市政府辦公室印發(fā)《實(shí)施細(xì)則》，建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制

個(gè)人賬戶可用于家庭成員醫(yī)療費(fèi)用支付

■明年1月1日起執(zhí)行

■邢臺日報(bào)社全媒體記者孫瑞超

日前，市政府辦公室印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施細(xì)則》，通過改革個(gè)人賬戶計(jì)入比例和辦法、嚴(yán)格個(gè)人賬戶使用管理、增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能、完善醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理和考核辦法等，建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制。該實(shí)施細(xì)則自2022年1月1日起執(zhí)行。

職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于家庭成員醫(yī)療費(fèi)用支付

改革個(gè)人賬戶計(jì)入比例和辦法。在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，黨政機(jī)關(guān)和全額撥款事業(yè)單位劃入78元，其他用人單位劃入51元。在職轉(zhuǎn)退休，從次月起為其變更個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)。

嚴(yán)格個(gè)人賬戶使用管理。個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。積極探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工在我市范圍內(nèi)轉(zhuǎn)移關(guān)系時(shí)，個(gè)人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移。職工調(diào)離我市時(shí)，個(gè)人賬戶結(jié)余資金一次性撥付給本人。

多發(fā)病、常見病普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍

增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，提高參保人員門診待遇。建立健全職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障制度，將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌所需基金由原職工醫(yī)保規(guī)定的劃入個(gè)人賬戶的統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)，并按照職工醫(yī)?；鹩嘘P(guān)規(guī)定管理。

自2022年1月1日起，靈活就業(yè)人員繳納職工醫(yī)保，在一個(gè)繳費(fèi)年度內(nèi)按上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資9%的費(fèi)率繳費(fèi)，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，享受門診統(tǒng)籌待遇。

統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額

一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員普通門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元，一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)只負(fù)擔(dān)一次。統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)的最高支付限額在職職工為800元，退休人員為1000元。

一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的，統(tǒng)籌基金支付比例在職職工為50%，退休人員為60%。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用純中醫(yī)藥治療發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，支付比例再提高20個(gè)百分點(diǎn)。

嚴(yán)肅查處違法違規(guī)行為

建立醫(yī)保基金安全防控機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，壓實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責(zé)任、醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任、政府屬地責(zé)任，落實(shí)衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、審計(jì)等有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為。重點(diǎn)查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)冒名頂替住院、掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)，虛記多記藥品、耗材、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，“術(shù)中加價(jià)”、夸大病情或療效等欺騙、誘使、強(qiáng)迫患者接受診療和消費(fèi)等違法違規(guī)行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。嚴(yán)肅查處做“套餐式檢查”，超療程、超劑量用藥，使用與基本治療無關(guān)藥物和不規(guī)范使用輔助用藥等大處方行為。

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